事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8841FB9A7B065E7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
バーコードラベルの間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39D668A7B2F2FEAF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬与薬担当の看護師であった。内服薬の入れ替えの際にPTPシートのミラペックスが1錠余っており、与薬忘れが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFB9DCC449A5C82E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当患者は受持ではなかったが、ペアリングの看護師の受持ちの患者であった。16時頃Drより内服の追加が出され、到...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F059DD63F8F958F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時40分頃、点滴投与忘れがないように点滴台を確認すると17時投与指示のゾシンを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD34592E22144B3D6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝だけの内服が2種類(カソデックス・デノタスチュアブル)あるうち1種類カソデックスだけ薬袋の中に残っていた。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E6066B8BEA5B5AC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
○日午後にEVLを施行し、2時間後採血の結果、飲水・内服の許可が主治医から出た。 日勤の受けもち看護師が夕方分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H555F0C6AB68358EA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務終了時に翌日分の内服する薬剤を確認したときに、本日内服するべき薬剤が残っているのを発見した。患者はその日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4529D109677F2B14
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079531987C29BC27
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬準備中、薬剤鑑別書を確認しているとセイブルが「内服指示」となっているのに用意されておらず、「中止薬」にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79AC0C1FA729179C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ