事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9F896E46ED50AF0
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法施行中であった。患者より点滴が外れたとナースコールあり。確認すると、側管ルートが完全に外れており、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004F2EB711F13620
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA33709C8948176CF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬をケースにセットし、夕に患者に配薬してもらった。翌朝、夜勤帯ナースから電話で「持参薬のアダラートカプセル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50AAC30C9AF3BD0D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
22:40術後創痛の訴えあり。疼痛時のオーダーをPCの医師指示録を開き、スタッフ2名で確認し、ソセゴン+アタP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32DD8EF820D8AAFC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・リマプロストアルファデクス内服再開のところ、9日後まで投薬されていなかったことに気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5D651EA9693DB9C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時頃、患者の他の点滴を更新するために訪室した際に、ヘパリンの入った点滴の残量が少ないことを発見した。生食2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8736B0EB1288BDC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に時間薬の札を見て、ジクロフェナクナトリウム坐剤を投与していないことに気づく。 オーバビューのケア予定も見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059FF780AEC30DB0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EDDFEB0BA743193
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
モルヒネ10mg3A+生食45mLを2mL/hの指示に対して3mL/hで施行してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFAD7DEDF71A59997
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロール目的で入院している患者。内服介助Dであった。朝よりジャヌビア50mg錠1錠が追加となっていたが...