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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070FA1447C215BC8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬の服用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3B1A72906C1B33B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前、ディルームで食前薬の薬を配薬し、本人の前で内服確認をおこなった。朝食後、他の患者が薬を落とした際に、デ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8B0178A1A1B5833
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌朝の内服を確認したところ中止薬のベルサンチンが入っていた。別の看護師が医師に確認を行い「内服OK」とのことで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60B6596FBC499662
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
髄注の薬剤の開封の仕方がわからず、投与前にこぼした。 患者にはまったく投与されていない。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA8FA6BC145B24AF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:45点滴残180mL程度で夜間救急病棟から転棟。点滴18時までの指示であたたため、2秒に1滴の間隔で滴下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E9315EA196E0533
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来透析患者が他院での下肢バイパス手術を行うため、他院へ入院する予定であった。スケジュールの把握が不十分なまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57A2741758D59B84
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢血管を確保し化学療法を行っている患者。点滴更新時、輸液セットの針を刺し替え、チャンバーに充分量を満たしクレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E9DF2C255BE7B67
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルカリック2号輸液からフルカリック3号輸液に変更となったが、投与速度を確認しないまま60mL/hで更新してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF439E4C2DB689D95
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法3日目で持続点滴を投与していた。7時に生理食塩液500mLへ変更。患者は立位の状態で100mL/hに滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FCDB7A9151063BD
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
入院時の診療計画書の病名に偽りがあったため患者の家人がみて発覚した