事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H990B631E607F414C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CD合併妊娠の妊婦。大腸狭窄を起こしている為、腸内安静目的に右頚部よりCV挿入中。CVよりエクネオパ1号を滴下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62F06DFF63496EDD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリンが薬局より上がって来た。 担当医が処方している旨確認した。ただし、指示コメントに内服開始の指示はな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C646BD198B4AAD6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＳＬＥ、ＰＣＰで緊急入院となり、当番医が、ＰＳＬ ２５ｍｇからＰＳＬ ５０ｍｇに増量することとなり、指示では、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A3830A1114D6540
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロキソニン禁忌の方に退院時処方としてロキソプロフェンを処方した。患者が退院後に１T内服したところで気づいて電話...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9DFBD4C53D221B3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤勤務担当であり、６時にメインの点滴更新を実施した。 点滴作製の際には、他看護師とダブルチェックを施行して、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D11480EA913D240
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
みぎ上肢壊死性筋膜炎で入院。入院4日後の21時頃より部屋で大声を上げるなどの不穏行動を認めたため、より密な観察...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E81B5AF7C6A400B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器加湿器のコンセントが抜けかけており、加湿できていなかった。 次勤務者とのダブルチェックの際に事象が発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB75D37C6B4AB45A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はヴィーンＦ５００ｍｌ３本とメイロン（８．４％５０ｍｌ）入りヴィーンＦ５００ｍｌ１本を繰り返し投与していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F310285789A59A7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性膵炎で入院中の20歳代男性の患者。10時‐22時でソルデム3A1000を1袋、ソルデム3A500を1袋、ガ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD293C60B8BFA07E3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は自己管理中の患者であるが、ビオラクチスのみ看護師管理であった。昼分のビオラクチスを取り出す際に、残数を...
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