事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3F202DF2DE2B313
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠40週１日GBS（＋）陣痛発来で4時間ごとの生理食塩水100ml＋ビクシリン1gの投与指示あり。初回投与を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D9E3151DF56706F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法治療を開始する３０分前に内服するよう指示が出ていた薬剤（制吐剤）を内服しないまま、治療を開始してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04655F0B36E328AF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
非常勤医師が定期の気管切開カニューレ（トラキオフレックス7.0カフなし）を交換した。15日後、主治医及び看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE708C8EC34F559F2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大建中湯（２．５ｇ／包）１日１０ｇ分３（毎食後）７日分の処方で、１日４包を分３で計量調剤する必要があるところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF32F75FC49F75895
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性白血病治療のためプレドニン5mgを18錠分3で服用していた。内服はすべて看護師管理であった。○月25日から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFA6E666330DD973
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に内服薬渡し退院されるが、配薬車を確認しておらず看護師管理をしていた内服薬を渡し忘れたことを他看護師が気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5E967610DB77692
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時40分頃、小児科外来の看護師が手書きの注射処方せんを持って薬局を訪れ、処方内容はワクチン製剤のジフテリア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B075E45D25C82C3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顎裂部腸骨移植術の器械出しについていた。術中、執刀医からの指示で、４?０バイクリルを持針器で渡し、術者が患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF498E16242DED07
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヴィーンＤ輸液を本体点滴に輸液ポンプを使用している。１４時に抗生剤を側管点滴で投与する予定であった。ヴィーンＤ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1356330B98BF2B1C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の看護師が夕食後のガバペンと塩化ナトリウムの投薬を忘れた。次勤務の深夜帯の看護師が薬袋を確認していると、...
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