事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
230件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001EE2CF377B2F30
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤時にメバロチンとメジコン錠の調剤間違えをした。鑑査時発見され、患者の元には渡らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00341976599F77E1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤治療に定期的に入院している患者。病棟から抗腫瘍剤の調製可能の連絡が入り混合調剤を開始した。その後、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01990051F8C1A5DF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包監査を行っていた際、分包された薬剤のレニベース錠５ｍｇのところに、レニベース錠２．５ｍｇが入っているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DC0DC98AFE4F5C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LDL吸着療法のため，医師の指示通りに回路及びカラムを準備し9時15分患者が透析室来室後，体重測定，バイタル測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037AF18CFD7D405B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＢＤＣＡ＋ＰＴＸ(2)コース目施行の患者。前投薬内服忘れ。指示にあるイメンドを内服し、抗癌剤を投与開始。問題...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03833FC4915A05D0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性膵炎増悪のため入院している患者。９：００からエフオーワイ注１００ｍｇ３Ｖ混注されたブドウ糖注５％５００ｍＬ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03DC14A186C22BE3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：50レスキューのオキノーム散5mg0．5包を与薬するため薬袋から取り出したところ、透明のチャック付きの袋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F77CFC83E794DC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
希釈液間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05069BF5082DC756
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＡＤで今回ＣＡＧ、ＥＶＴ目的で入院中の患者。内服薬は１日管理を行なっていた。 ○日より朝食後に内服するジャヌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E7E420536F6BF8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
da vinci術中、操作中にエラー２３が出現。医師によりリカバーホールドを試みたが２５２エラーが出現。復帰で...
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