事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18A712B9B3C0D2BA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：45、病室に行くと患者から「昨日薬剤師から、今日の朝からプレドニンを内服すると説明を受けていたが、もらって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A7351C961BABDA3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。ビーフリードの持続点滴を行っていた。3：30巡回時に右前腕部より持続点滴していたビー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C1CA26689C082BC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左乳癌術後に肺への転移が見つかり、手術前に既往の糖尿病コントロールのため手術前に入院されている患者。 昼から血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4128D1E4BEB952
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
睡眠中の患者。上腕にて持続点滴（生理食塩液１０００ｍＬ ４０ｍＬ／Ｈ）施行中。２時の巡回の時点では点滴は時間通...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H439A7E6E81479C8D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時、準夜看護師かセファゾリンナトリウム予定であったが、他患者の対応に時間が経過してしまい0時頃に焦って準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C3D48453D56980A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢血管を確保し難い患者で、ケモ・輸血の施行のため右手背、右足背、左第１趾にルート確保されておりペミロック中で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H527F8F7DD5509374
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CF予定患者の前日眠前内服指示のあるピコスルファートナトリウムが配薬BOXに残っているのを他Nsにて発見する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H630EAEA69DA2E14A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はターミナル期であり呼吸苦が強いため、準夜帯からセデーションが開始になると日勤帯から申し送りがある。当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H649D5BF443467F83
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A 500mL／24Hで持続投与中。 0：00 残り300mL弱の所にあるのを確認。滴下不良であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H664B985971055F2E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・点滴の投与量のみが変更になったという思い込みがあった ・ケア実施には、現在混注されているインスリン量が記載さ...
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