事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23D05D1F51E885CF
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の種類でルートにフィルターを接続必要な薬剤だったが、フィルター使用せず実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56DE929987CBCF07
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
固定方法の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE54414B4DA5D7C7E
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
80歳代、イレウスにて入院中であり、誤嚥性肺炎併発し、現在イレウス管挿入中、酸素10リットルリザーバー、モニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA72E8D2CA7EACC32
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・CVポート針のクレンメが閉めたままになっていたため抗がん剤が注入されていなかったのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71226F138326957C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・抗癌剤投薬のリニアヒューザーのクレンメが閉じていたため投薬されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1075C5BEF289BD09
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・抗がん剤投与のためのリニアヒューザーのクランプを開放忘れたため、投薬されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H355DB3964BDB65D0
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・CVポート刺入部の針が抜けているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5172E48875D67200
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌術後。瘻孔形成あり、パウチングし瘻孔閉鎖のため絶飲食としていた。そのため経腸栄養チューブより経腸が行われ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E7FCB40113CFCC9
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左鎖骨下にCVポートを挿入した。挿入４ヶ月後から衣類がすれた事による疼痛、発赤があり、CVポートの露出を認め抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60747D473B7424B3
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法終了後、ポート針にヒューバー針とインフューザーポンプを接続して帰宅したが、接続部が外れて抗癌剤がもれて...
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