事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEF536EE11931C34
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膵体部がんにて化学療法中の患者。本日アブラキサンとジェムザールの点滴予定だった。当時者はCVポートを使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H398D0EF8CE5F2DA4
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺癌で抗癌剤治療後、敗血症を発症し、抗生剤加療中の患者。全身状態悪化のためCVを右鼠径より挿入。60cmの長さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03AC1D9889459BE3
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
S状結腸癌OP後、今回９クール目の抗がん剤投与。５Fu更新しその後Nsコールあり。他Ns観察にてポート針抜けて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5164B630EADD8DB
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師２名と看護師１名で患児を腹臥位から仰臥位にした。ノルアドリナリンのシリンジに接続されていた三方活栓が緩んで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4EC7AD773F8F7DB
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者からのコールで訪室。メインの補液の側管から抗がん剤をＤＩＶしていたが、三活から抗がん剤のラインが外れており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76E720F7C8AF0653
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
造影剤注入中（1．5mL／sec） 注入最後に点滴ルートが裂けたものの検査は問題なく終了 患者の状態にも変化が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B2AFE28AC548AA1
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日帰り化学療法施行目的で入院。在宅でＣＶポートより点滴をしている患者のグリッパーニードルに接続するシュアプラグ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26E8CEF5B7C5A149
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃がんのため化学療法を行っている患者。ＣＶポート留置中で有り、○/２５ルート交換であったが、○/２２だと思い抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF6C0FF6CC411368
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
S状結腸癌・多発肝転移のため当院通院中の患者。15：59に外来ケアルームで抗癌剤をインフューザーポンプでCVリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7345D4018DCB20CA
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肝門部胆管癌切除不能であり、化学療法を行っていた。昨日、外来受診で採血データの悪化により化学療法は中断され、食...
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