事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H870E40B094C169E4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＲＩ終了後にＡＢＲ目的のため児を生理検査室へ移送した。時間がかかる為注意点は無いか検査室スタッフより声掛けが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26EE6E4DC38BADDD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小腸イレウス、肺炎の患者でありSpO２モニターを装着していた。消灯時に嘔吐しており、X-PとCT検査があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A630EF90BD7407F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
月曜日の朝礼の前に、血圧計・パルスオキシメータの準備や確認をせず、機器チェックの際に問題ないと返答してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C3655721581F7CB
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤業務で病棟に出勤した際に、病棟にパルスオキシメータが3つ所定の場所にぶら下がっていたのは確認していた。昼頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51CB30F067747843
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生直後の出生ベビーはSPO2を装着することになっており、分娩室で管理中の場合はナースステーションへ飛ばす必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A234D2ED222581B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
24時間で連続パルスオキシメトリー検査を実施した患者。操作ガイドにプローブ装着部はキャップ型ネット包帯を使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB54DF11F9E9E32B7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室し、バイタルサイン測定のため麻酔器に付属されたパルスオキシメーターを装着するが、波形・数値が出ず、装着部位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0921EC8764900DFA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性副鼻腔炎に対して、鼻内篩骨洞・上顎洞手術をおこない、17時に帰室した。19時にガーゼ交換しても数分後にはガ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA609E4A8A94F555
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左被殻出血の患者。気切し呼吸器装着中。4/27転出時モニター未装着のまま患者搬送を行っているところを一緒に搬送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6910AB13BCBA596
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸膜炎で胸水貯留しているため、24時間SpO2モニターでモニタリングをおこなっている。準夜帯でSpO2のモニタ...
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