事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C25830322750EDA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務開始時にモニターコードの整理を行いその際にマンシェットのコードをモニターの根本から外して整理し再度接続した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70329E3F53D6FD3E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝9時頃にCTに降りた。その際、心電図モニターをトランスポートして持参した。撮影が済んで帰室してモニターを本体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H537058D53EA09435
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
結果の未送信
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H641E7E9466F8D94B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
異常波形の発見の遅れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB425995816EA11A3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
子宮筋腫のため手術を施行した患者。術後よりモニター管理されており、離床できればモニター終了の指示があった。 朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC20DBFA4A3F37D34
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
第2アンギオ室内で、主治医が患者が入室する前に寝台を足部方向に動かしたところ、生体モニターに緩衝し、生体モニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5B7582B62DCBCE1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他患者の対応をしてスタッフルームに戻るとSPO2が82の表示になっていたがアラームが鳴っていなかった。患者対応...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADF0F9AE16FCB77E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図検査でIDを機械に通してID番号、氏名を入力するが、入力されておらず検査室からの問い合わせがあった。ID...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H111093315DEA766F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッド付近を通ると、モニターアラームありSpo284%と表示され顔面チアノーゼを認めた。他患者の家族が面会中で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EFAC13DC6D2C750
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全のため入院後からハンプ使用している患者が2人いた。ハンプ使用中はモニター装着が必須であること知らず朝まで...