事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB920F92BADD6B13F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
巡視時、アラームあり訪室。VACリークアラームあり、先端確認すると外れている。スポンジ・フィルム材は貼付されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090E60C5127DC54A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
作動時間の設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA40B9D71E3450DC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
主治医より、「イレウス管挿入後にメラサキュームに接続し吸引圧‐20cmH2Oで30秒の間欠的吸引開始」と指示簿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0BF37543CB7A165
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸引装置接続チューブからウォーターシール部分に注射用水を注入していないままチェストドレーンの検体採取部を胸腔ド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEED03B6C0B541023
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸引休止時間の設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FCF150AFABDE3ED
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器が吸引できないと看護師から点検依頼を受け点検を行なったところ、機器内部回路チューブの接続外れを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDF7355D55442A03
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
陰圧になっていなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89A1E6D5C8F806BA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
拡大胸腺摘出術の外回りを担当した。トロッカーカテーテルとＪＶＡＣドレーンを挿入し専用コネクタが必要となり手術室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6633A44385EECA82
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月21日の20時30分に胸腔ドレーンパックの固定水24ccが入れられていないことが発覚する。手術は9月20日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E2A08033C47793C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
拡大胸腺摘出術の術後1日目であり、胸腔ドレナージ中である。バイタルサイン測定時、ドレーン挿入部位・位置の観察、...
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