事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1715E8B4120F7170
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上部内視鏡検査のため患者は来院した。別の看護師が別室で前処置を行い、患者を連れてきた。咽頭麻酔が終了しているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D9B2DA8CADE50A4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中Dr指示にて、ソノサージ(腹腔鏡)を外回り看護師に出してもらった。カウント後、ソノサージの組み立てに取り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C38AA29A6C4B2C1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下外鼡径ヘルニア根治術実施中に腹腔内に黒いフィルム材(2×2mm位)が落下していることを執刀医が発見。鉗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE701FCB8D1F8D14D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院の内視鏡システムは、スコープはオリンパス、データのサーバーはフジノンの2社が組み合わされ、検査開始時にオリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC463182801FF423
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後、器械カウントをしていたが、分解される数をカウントを思い違いをし、1個少ないことがわかった。 探した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD515BD4379B07C9E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保守・点検不良
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2DF630EA7B768D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃カメラの準備を看護補助員に依頼した。 スコープを置く台の上に、大腸検査用スコープと胃カメラ用のスコープが置い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5205FBF0557629D4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
滅菌後の払い出し間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3770D1AF382B8C90
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鎮静下にて上部内視鏡検査施行した。マウスピースは強くバンドを締めマウスピースが外れないようにした。スコープ挿入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6163F0F90BA97542
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ソノサージ凝固切開のフットスイッチを押しても使用ができず、ハンドピースの方も見たが先端も問題なかった。ME機器...