事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E1420C760F59A0B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者１は腎機能低下によりＣＨＤを施行中、患者２も腎機能低下により９日後よりＣＨＤ施行中。両患者とも体温低下がみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8309A23DCC8F794C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟にて透析施行中、透析コンソールの電源が突然落ち、透析装置が停止。数秒後に復帰した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DC0DC98AFE4F5C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LDL吸着療法のため，医師の指示通りに回路及びカラムを準備し9時15分患者が透析室来室後，体重測定，バイタル測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD65323A833848855
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HD施行中の患者で血液流量200mL/hで開始しており、受け持ちは14:00に設定確認を行った。アラームが頻回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A8787552D2AE318
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事例当日、9時48分に透析開始するも脱血不良であったため、再穿刺した。しかし、再度脱血不良であったため、9時5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H841A88BDD1626701
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析を開始しようとした際に、本来ならば一定の水位で保たれるはずの返血側のチャンバ液面が下降していることに気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2AF01C7B853F473
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDFで使用する血液回路フィルターがSPDの棚に納品されていないことに気がついた、在庫を確認したところ残りの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE1C1257F821EA3D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
♯破壊性脊椎症手術後、 床上安静 カラー装着し、はじめての透析開始前、すでにドライウエイトの変更指示があった「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1668B132E32A934D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時05分よりCHDFの回収がされ、そのまま14時15分に新しい回路と器械で再導入となった。休憩となりその場...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087DAA86420A1078
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後２回目チェックでダイアライザーのサイズが異なっていることに気付いた。患者の状態に変化なく、医師指示に...
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