事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CFF17B622862764
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カンガルーポンプを使用し、胃瘻より経管栄養注入中の患者。１７時頃 定時の経管栄養をカンガルーポンプにて注入開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0D9EFE5A89E39F1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラシックス100mgを流量0.3mL/ｈで持続投与していた。2時の巡視時にシリンジポンプが作動していないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02210DC9D8A15FA6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟から車いすに輸液ポンプを付属させた状態で歯科口腔外科外来診察室へ移動してきた。車いすから処置椅子に移動した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF3213E0AEE0B569
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・リプラス500mLを輸液ポンプで20mL/hで滴下するところ、流量500mL/hと設定していることに気がつい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H759362FD5B182843
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎の加療目的で入院。栄養管理のため高カロリー輸液を行っていたが、「アミグランド500mL＋10％パント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63113E7BB1D4AA6E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝１０時から１８時までのソルデム３Aをポンプ投与で63ｍL/ｈで11時10分に更新していた。15時30分頃にリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE30975C40AD6FE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後２時放射線治療照射室内にて当事者が治療を終え、寝台を下げている際に、点滴台の輸液ポンプが寝台に干渉して破損...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFFB86900B2D5CA3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11：00よりソルデム3A＋ヘパリン15000単位を20mL／hを輸液ポンプを用いて投与する。その際点滴セット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE857B6E90ED6D4CE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6時30分頃ラウンドした際にハンプの電源が落ちているのを発見した。シリンジは4時のマーカーから減っていない。お...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CE1B06B125B93DF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：40 ラウンド時、点滴滴下指示と輸液ポンプの流量が違うことを発見した。 夜勤帯の看護師に確認し、前回の点滴...
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