事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76BFE450366EA51C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AVR後、体外式ペースメーカー装着中にて90回/分オールペーシングにて経過していた。ICU病棟より転棟時バイタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9061BACC15B08828
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代でのペースメーカーのダブルチェックを怠っており、電池交換日だったが交換時刻が遅れた。その経過として、ペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1B0BAD1B65F6161
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自己抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB1ADC9C5758877E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15：30頃より心電図モニター上脈拍数低下あり訪室すると、体外式ペースメーカー自己抜去している。バイタルサイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E7106F87BA625D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
めまいで救急外来搬送され失神あがあった。高カリウム血症のため、洞不全症候群となり同日体外式ペースメーカー挿入と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H393DFCC82F10109A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁逆流症で僧帽弁形成術後2日目の患者。体外式ペースメーカー使用しており、モニター上ペーシング波形であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H343F885124FBDFA2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカ?AAIで作動中。準夜帯に心房細動となり、18時30分、指示通り体外式ペースメーカーVVI設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50B3A027C41169E4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞にて緊急PCIを施行した患者。 4日後、徐脈・VTを繰り返す為、手術室にてテンポラリー挿入していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C82CE5CFD2F7F76
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＡＢＧのＯＰ後低心機能のためＩＡＢＰ挿入した患者。ＰＡＣ散発するためペーシングＡＯＯＨＲ９０で使用していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51227D445ACDDBD8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカの設定レート60回/分の指示で作動中。1時01分、深夜看護師が単独で設定確認を行った。その際...
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