事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5591EA64E4E8B279
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺装置の回路充填を行った後、手術待機中に床に液漏れしていた。原因追求ため回路に陽圧をかけて確認をおこなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044549B95C75013F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSガスフィルター補助下で循環動態不安定な状態で入院中であった。勤務開始時、前勤務者とマニュアルに沿いPC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20E73185E7C03F85
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3926DF23E63DB5FE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳ挿入中。酸素がボンベに接続されていたが、ボンベの酸素が無くなり、短時間ＰＣＰＳからの酸素投与がなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3053E18AF5B35B0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳのガスチューブが中央配管経由で接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94999D6E8CCFD5EF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
V-VECMO導入中。DLV施行中の患者のケアを看護師2名で実施し始めていた。完全側臥位にして、シーツやおむつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H802244735D03E39E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺中にCHDFを使用する。 設定は血流量250mL／minとし、補液500mL／h、濾過1000mL／h...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A832096B8375A43
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS移動時、中央配管への接続を忘れ、酸素ボンベで稼働させていた。その際SpO2の低下がみられ、異常に麻酔科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H543AC020FE2A3BCF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.準備段階で、人工心肺離脱後のリザーバーに余った血液をECUMで濃縮しながら患者に返血する方針で、ECUMの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94CF803C058452AD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋保護回路のチェックのため、毎回患者接続前に回路内圧チェックを行っている。 測定圧力は毎回１３０〜１５０ｍｍ...
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