事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
73件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A26D8C6ED96D12C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２時頃に吸入して酸素のバルブを閉め忘れて、休憩に入った。次の勤務者が酸素が６．５Ｌで出ていることに気が付いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC92D6D4882C1C6DA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼻カテ酸素Ｆｉｏ２ ２３％ 流量１Ｌの指示があり、使用中であった。勤務開始時ダブルチェックをし、もう１人の深夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169E1EA416B59A8C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素１リットル施行中の患者。午前１１時、チームナース２名で患者をポータブルトイレへ降ろす際、ＳＰＯ２＝９６％で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9F039BF185D9BDA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ファロー根治術後3日目の患者、始業時点検を終え児にミルクを与えていたところ、ハイフローのアラームが鳴り出す。指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA48C0A4CC6E7E998
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
睡眠時CPAP装着の患者。酸素マスク5L/分からCPAPに変更した際に酸素チューブの接続を忘れ、そのまま3時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6063426A1C15B185
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハ室出棟時、酸素ボンベが空であった。すぐにリハ室の酸素ボンベで投与しSpO2測定したが通常と変わりなく呼吸苦...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2592FD992DC0D330
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭蓋咽頭腫で開頭腫瘍摘出術後、痰多量、覚醒不良にて肺炎を起こしていた。誤嚥予防のため経鼻挿管。加湿のためインス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2692BE35469EFCC9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院された患者に使用する物品を、機材庫へ取りに行った。物品を持ち帰る途中、出入り口付近にあった酸素ボンベに接触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2235E109A941AE2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
到着時酸素ボンベの残量が全くない状態であるのを発見しすぐにSpO2を測定した。79％まで低下しており意識レベル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218051D14FF853A6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS・IABP装着中で挿管されている患者で、CT撮像後にカテーテル室でIABP入れ替えの予定となった。出棟...
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