事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
143件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E81B5AF7C6A400B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器加湿器のコンセントが抜けかけており、加湿できていなかった。 次勤務者とのダブルチェックの際に事象が発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5C2FF8412173200
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃潰瘍穿通、腹膜炎の診断で入院後、両側胸水の貯留のため気管挿管し人工呼吸器（エビタXL）管理を行っていた。ウィ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H380BDC12FDF397C4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CEがベッドサイドで人工呼吸器の設定の点検を行っていた最中にアラームが鳴り、人工呼吸器の画面が消えた。そのため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2832064E803DADDC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心肺停止後、蘇生し、サーボSをVC（従量式）で設定装着した。機械は作動していたが、換気量が２Ｌ程度と低換気であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABB9E320EC7DC15
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器チェック中にモードが間違って記載されていることに気づく。前日の深夜で誤って記載されており本日までずっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71B7FF64394B7DE3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来フロア付近にV60を1台置いていた。心不全疑いの患者がドクターカーにて搬送され、搬入と同時にV60を装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H855BDC0C69D3A7B2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳性麻痺があり、反復性肺炎のため、気管切開しトリロジー使用中の患児。発熱のため入院。医師より「昨日より気になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20DD01614CC16A48
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜業務開始時カリオペ使用中点検リストに沿って他のスタッフと確認し問題は無かった。１８：３０頃、児の体位変換施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9784C1F97676AB38
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＲＳＴ回診時病室で臨床工学技士が呼吸波形がイレギュラーだったため、設定指示書を確認したところ、人工呼吸器のモー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A90DAC582E3A481
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時よりＶ60が装着されている患者。勤務帯最終のラウンドで体位変換をする際、看護師2名で行う。Ｖ60の蛇腹を...
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