事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBF4CCD072918E6F
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脊椎後方固定術の機械出しをしていた。止血目的でフロシールを準備していたところ、ミキシングボウルに入ったトロンビ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52F3245EF01D978A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
うっ血性心不全診断にて入院の患者。入院時よりブロック波形認められ、家族へもペースメーカーの必要性を医師より説明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60D869E41E7DB939
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右中手骨骨折抜釘の外回りについていた。術中、主治医より「ロカール」の指示を受けた。1%キシロカインと思いこみ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9481898AD95E5235
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術終了時に日勤看護師と遅出看護師が交代。手術終了し患者が退室した後で器械カウントすると形成外科基本のシャーレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4957909611A14BBE
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
形成の器械だしについていた。問診票にてアレルギー無しとなっていたので、マニュアル通りの器械を準備し、展開してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F3BE10D8C05E39
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科白内障手術の器械出しを行っていた。手術終了後サプライ室より、アシコモナークインジェクターのキャップがないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8D3F449301BF1D2
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科の白内障の手術についていた。医師から針が返却され、針をスポンジ状のカバーに刺そうとした際、きちんと刺さらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95A7C0A5F1A94F75
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
形成の器械出しについていた。手術終了後、サプライ室より消毒鉗子が1本不足しているとリーダーへ連絡があった。感染...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95FE85C2D95F9395
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科のオペについていた。シリンジの中身に入っている薬品は、シリンジに記載されているものと同じであるが、針先が、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDDD007E33CA77E4
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科の白内障の手術に入っていた。手術終了後、サプライに器械を返却した際にアシコモナークインジェクターのキャップ...