事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
3714件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E5A6A3F0780F8A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフゾン細粒を調剤し分包した際に、先に分包したベリチーム顆粒が混入した。当事者は監査時に９包のうち２包にベリチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9DFBD4C53D221B3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤勤務担当であり、６時にメインの点滴更新を実施した。 点滴作製の際には、他看護師とダブルチェックを施行して、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233E43E8C96286B1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＳＭＩＬＥ療法中ｄａｙ４の患者。当日にデカドロン、エトポシド、イホマイドの点滴投与あり。イホマイド投与があるた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EDA5A02E9C4BE6C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＡＤの加療目的で入院し、内服は現在１日管理を行なっていた。以前に内服薬の飲みこぼしがあり、内服時の観察を強化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5654C5D5E5C97061
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重症肺炎で人工呼吸器管理されていたが、抜管後心うっ血認め、尿量測定し利尿剤の投与指示がされていた。継続指示にフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACDB735216186DE6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液ガス測定し、Ｋ４．１ｍｍｏｌとＫＣＬ４．０≦ｋ≦４．４の投与の指示にかかっていたため薬剤を準備した。準備し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50097C36838959E2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全、肺炎、右足潰瘍で入院した患者。昼食時に内服カップに薬剤を入れる介助を行い、下膳時に内服カップが空になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4F302EA0AB025A5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後１日目の患者、医師からの指示輸液４?（３）ソルデム３Ａ５００ｍｌ（ガスター２０ｍｇ１Ａ、プリンペラン１０ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72816099A80DD8ED
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リン酸バッファーの処方があった。薬剤部からは原液で上がってくるため、病棟で希釈して使用していた。以前に希釈済み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0BDE47586B1F0B5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉鎖病棟内の患者の就前薬を配布しスタッフステーションに戻り配薬車に残薬がないか確認したつもりであった。その後患...
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