事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
269件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4734D8003B6EBFE2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペースメーカーの挿入がされた。一時指示で主治医ではなく、代行医の指示で「翌日夜０時からヘパリン投与し、朝エリキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4343FB97AADBF3E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞の既往があり、バイアスピリン錠１００ｍｇ１錠内服中であった。朝内服薬を配り、その後、他患者の手術出しの対...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D75FC36A5C7C2A8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン中止時間を手術開始６時間前より中止するよう指示をしていたが、口頭指示のみでカルテへの記載はなかった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61A6B15A1ACFA53D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤帯に糖尿病性足潰瘍の患者で、血栓形成予防のため、プレタールＯＤ錠５０ｍｇを３錠／分３各食後内服していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H901DE3E23FA632AC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日にアブレーション予定であり、Drより口頭でエリキュース中止し、ヘパリン開始と指示あり確認した。内服は当院で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC079901959254516
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の持参薬確認の際、用法入力で朝食後とするべきところを夕食後で入力していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3BCFFCCFE8188BD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン点滴中の患者に医師はヘパリン中止しエリキュース内服の指示を出したが、看護師は指示に気づかず点滴をしてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD36A80E6ADB6E9D7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後１日、クレキサンが９時、２１時で処方されていたが、９時の実施を忘れた。次勤務者に指摘され、発覚する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CAF994A0B7B0B0C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬にバイアスピリン、アーチストがあったが、処方指示書にチェックがないことに翌日の勤務者が気づき、内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BC58BA918D6B66A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤 準夜勤の交代時に患者の深部静脈血栓が明らかになったと知る。リーダーナースが、ヘパリン点滴開始の指示を口頭...
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