事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB567CE24B147660B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕のみ看護師管理で内服している患者。 看護師が間違えて夕の内服を朝に渡し、患者は内服してしまった。朝の内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70379CB5DCDFC252
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過去に右THAを実施し、現在右THAの人工関節のゆるみに対して手術を行い、リハビリ目的のため病棟に入院された患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73914EF7566C1D44
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者A(右人工股関節再置換術後)と患者B(右視床出血後)は内服をトレーにて管理していた。朝トレーを持って行く際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48C57F3CB23174BE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で当科病棟入院中で、入院前より不眠にて睡眠外来にかかっている患者。 当事者は長日勤帯で受け持ち患者なくフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1415753E46B5114
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬自己管理第2段階を開始している患者であった。看護師訪室時、「昨日の寝前薬をひとつ飲み忘れてしまいました。ブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H589CC848A22DBBB3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
「寝前薬と頓服の内服薬を同時内服」との指示があったが、不眠時指示薬の確認をしておらず、以前不眠時指示薬として内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AAD2D0B44C7D6CF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者希望で、ブロチゾラン錠処方のオーダーが入っていたが見落としてしまい、薬剤を患者にお渡しできなかった。 後日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE8C25F53DDE655F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ブロチゾラム錠を返却時にロヒプノール錠の棚に整理してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB800F57F877EC91A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯の受け持ち看護師が、翌日午前0時に投与予定であるトリクロリールシロップを投与し忘れる。深夜帯での児の受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC148C63DEB20729F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い