事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56FEDD11D0A30804
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬（精神科と内科）を一緒に一包化して○／27‐○／4まで薬剤師がセットしていた。合間に精神科受診し、持参薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC6EC2F0F5C0B66C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方調剤中にサインバルタを調剤しなければならないところをサンリズムを調剤し、鑑査も通り過ぎ、そのまま退院し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50AAC30C9AF3BD0D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２：４０術後創痛の訴えあり。疼痛時のオーダーをＰＣの医師指示録を開き、スタッフ２名で確認し、ソセゴン＋アタＰ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79EBFD2366C00C5B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・持参薬確認表及び指示書の開始日を確認していなかったため１日前から持参薬を開始してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F361ABE4D48EA42
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルコール性肝障害、アルコール依存症等で入院中の患者。離脱症状予防目的で副科対応していた。明朝に転院が決定し処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D5D8C28D252DC23
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の希望があったため、自己管理が可能かどうか医師と検討した上で、１日分の内服薬を自己管理として渡した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4D24EBDF2F2C925
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胞巣型横紋筋肉腫に対して化学療法中の男児。嘔気が治まらず寝前からジプレキサの内服が３日間予定されていた。翌日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DFDDD5E1B47B089
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分の内服薬を配薬ケースから出し、一つひとつヒートから錠剤を出して患者に手渡して内服してもらった。その後、中日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8006099ECCADBA0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クエチアピン錠を朝・夕１錠ずつ内服の処方があったが、夕分の内服施行時に配薬錠数を見間違え、間違ってセッティング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFBC7F4E26D04B0A6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病コントロール不良で入院している患者。患者の退院の日に夜勤帯勤務者が準備した内服薬を日勤者である当事者が患...
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