事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A63F1036DA594AE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は右眼のCRAOで入院していたが糖尿病の既往があり当院内代にて内服加療中であった。入院後血糖コントロール不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05069BF5082DC756
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PADで今回CAG、EVT目的で入院中の患者。内服薬は1日管理を行なっていた。 ○日より朝食後に内服するジャヌ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B1689CE1E3DCE95
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往歴に糖尿病があり、内分泌科にて術後血糖コントロールを行っている患者。○日までは各食前に血糖測定を行い、ヒュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFEEA77B608984266
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病の合併症精査目的で入院中の患者。ランタスを使用しており、自己注射可能であったため、ランタスは患者自身で持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45C1F12E9702926E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院中の患者。インスリンを自己注射していた。朝夜勤NSと共に、インスリン指示を印刷した紙を見て、投与量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA851D57F180C7C6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院中の患者。当事者は夜勤であり長日勤看護師との引継ぎの際に、患者の外出希望について確認すると、そのよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7546AF244B18D340
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1型糖尿病の既往あり、血糖測定を行っていた患者。 昼食前BS:317mg/dlであった。指示は昼食前にノボラピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30317962453FAE80
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF45C81A7B73D9827
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腸閉塞で入院中、血糖コントロール中であった。朝食前にランタス10Eとヒューマログ5E皮下注射の指示であったが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBFC180587045220
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のランタス皮下注射を実施していなかったことを他の看護師の指摘で気付く。