事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H913F49402E5EC35F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤者はルプラック錠8mgを調剤するべきところ、誤ってルプラック錠4mgを調剤した。監査者も間違いに気付かずに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CB8E992171ABFA4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与中であった薬液を中止したことで血圧低下を起こした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F51262B00DC8BB1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAG目的で入院した患者。入院時に持参している薬を提出するように説明し、預かった後、薬剤部の鑑別へ降ろした。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9373B614FECAD657
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミオコール静注5mg/10mLが処方されたが、ミオコール点滴静注50mg/100mLを調剤した。監査でも発見で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA1F06E6B89B18C8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1はミオコール静注5mg/10mLのところ、誤ってミオコール点滴静注50mg/100mLを調剤してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H407B898A4D5D3DEE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
残存狭窄の治療目的で入院となった60代男性患者。Paf既往ありPCI後より内服調整中であった。自宅では本人が内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5E7DDAB01476FD8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フランドルテープの過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA42E2A4E2C3828DD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で加療中の患者。自宅では内服薬を本人が管理していたが、入院時に持参薬にばらつきがあった。1回目の中間管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H517E901C08B21C7D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
就前の配薬を終えて配薬カップをセットに戻しながら、翌朝の配薬カップをすべて出した。看護室にスタッフがいなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B83034264439E43
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い