事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD61E21097DD9FC3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
THP?CPO施行、12時53分静脈留置針刺入部の疼痛、発赤なく逆血確認しオンコビン開始する。オンコビン施行中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37C3FCC915B10334
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
シクロホスファミド療法にて、エンドキサンを追加する際に逆流がなかったため、主治医に報告。主治医より、血管壁の病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B9D96146F386B81
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫の診断にて腫瘍用薬のレブラミドとレナデックスを看護師管理、その他の内服は患者管理にて内服治療中であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A29D54C4B78777
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌で放射線・化学療法のため入院。放射線が開始され、5FUが6時からとシスプラチンが14時30分に投与された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FB067E3DE5CBFB6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
「プレドニン18mgと生食18mLを1日2回6時14時の投与」の指示が紙指示の化学療法指示表に記載されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE20F694AD12B5ECE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院支援センターでの持参薬鑑別時に、院外薬局の調剤間違いを発見した。処方のティーエスワン配合OD錠20mgの処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9707328FAE5E1B41
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。昼食後患者からナースコールあり訪室すると、昼食後薬と夕食後薬を間違えて飲んでしまったと報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99771344293FC910
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法施行患者のゾメタのオーダーを失念していたが、事前に薬剤師より指摘され、追加した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5726A4EC5FA4E80
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢から化学療法施行中。18時6分に点滴を追加した際に末梢刺入部を観察するが異変なかった。18時15分頃に配膳...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA56F84EF71B9D37D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
TC3クール目の患者。医師により点滴ルート確保。点滴開始後は頻回に訪室しており、10分前に訪室した際は刺入部の...