事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
220件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A6C213EB829635
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で、麻酔科医師の麻薬注射せん記載不備（交付年月日、施用年月日の抜け）を発見できずに受け取った。翌日の確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4BB11C3435DB141
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で麻酔記録を確認する際に、ケタラール静注用５０ｍｇの施用量に記載抜けがあることに気付かなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157C921E83C16FE2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で麻酔記録を確認する際に、アルチバ静注用２ｍｇの施用量が３ｍｌのところ１７ｍｌになっている事に気付かなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5B855F057181087
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後１日目の患者で、術後疼痛コントロールのためＩＶ?ＰＣＡが留置されていた。１時の巡視時はＩＶ?ＰＣＡが動作し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H655B731D30BAAB30
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続投与中のフェンタニルを誤ってクランプした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F7D1A362F2AC9F3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受持ち看護師が休憩中、レスキューを希望された。最終時間のみ受け持ち看護師に確認し、レスキュー指示は一人で画面で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50DE515F2E4403E2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日の始まりからミスが重なっている状況で、オキファストだけでも早く投与を再開しなければいけないと考えていた。ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE643E77EFD3E925
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時CADDポンプの閉塞アラームが作動し、アラームの対処を行い再開。19時中日勤者が残量確認をしたところ合わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3451EE10518683F5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰痛の訴えがあり、オキノーム5mg1包を渡した際、患者の手元から薬剤が落下し、全内容量がこぼれた。抗癌剤治療に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16474696ED79AF09
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛があり、オキシコンチン・オキノーム使用中の患者。腰痛があり、深夜帯にオキノームの希望あり、オブラートに...
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