事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA56B000655A36EC1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルブミナーのラベルを処方箋に貼らずに破棄してしまった。翌日薬局より連絡があり分かった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB96FD53AFBFAB8C4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
必要時指示が病棟配置薬でなかったことに、気付かず投与してしまった。 献血アルブミンの指示に対してアルブミナーを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26D048C6D38FAE19
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿インプラント周囲骨折で入院中の患者。○／２３に左大腿骨接合術を受けている。○／２７に照射赤血球液２単位投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6551C36FCDC2C103
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は調剤・監査済みの冷所保存薬剤を保冷庫から出してカートに配薬したが、サングロポール点滴静注用２．５ｇが保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFF03DE4FFB6F7F4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に投与するサイモグロブリンの計算を間違えた。32．5ｍＬのところを34．5ｍＬと計算間違い。 翌日の化学療...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93772FB8D502AAFF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
献血アルブミン２０％２０ｍＬのところ、誤って献血アルブミン２５％５０ｍＬを払出してしまった。投与直前に病棟看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFCBA31A061887527
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時に献血ポリグロビンN１０％静注５ｇ／５０ｍｌを指示にて静注する。再度午後、注射オーダーしたと医師より電話連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E4C1ADD4073AB3C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルブミン投与の注射伝票が出力されていたため、病棟ストックから薬液のアルブミン１２．５ｍｇ/５０ｍｌを準備して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC5F36C0EA7F964E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
べリプラストの溶解ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B42C4717BCF7CE1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヴェノグロブリン１瓶を１７ｍｌ/ｈで滴下するように指示がだされていたが、看護師は目側で輸液ポンプを使用せずに実...
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