事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1587件

1/159
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00041ECB539DB2B1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SSSにて入院。本日11時にHCUより転入。昼食後薬準備しPCを持って患者の元で内服薬確認し内服させたがオパル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000B05C61BD26562
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時10分、訪室し昼食後のベサノイドを渡した。11時50分、血液データによっては、ベサノイドが中止になるかも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003152708501F9CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004A903D918B4E17
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリセレブにデキサートを混合注射するオーダーであったが、点滴準備の際トレーに入っておらず、確認の際のダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008605A207267E3C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30に申し送り後、臨時注射箋をチェックした時にKN3号1袋1日3回であるべきが3袋1日3回で、出ていたこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BA432BDE898FA8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜間NPPV装着している患者のSPO2モニターアラームがOFFになっており、SPO2低下に気付かなかった。看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01022213C6910D44
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
総胆管結石で入院中の患者。見当意識障害あり、内服は看護師管理であった。転院当日、定期処方より1日分のみ抜き取り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013241013A784641
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018559613FAF74F5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全のため救急外来より夜間救急病棟へ入院となった。 入院時よりハンプの持続投与が開始となることや持続点滴にヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2A8E015CE3E56
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:58 グルトパ1.7ml急速静注直後に15.1ml/hでシリンジポンプにて投与するためルートに接続したが、...