事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4185BED7A6A39F43
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アヘンチンキ内服中の患者様で、入院時、処方箋通りに投与確認のカードと持参薬管理表の記録を行い、看護師間でダブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H915D41E3E4D38BEA
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜勤帯であった当事者は、2〜3時間毎に患者のおむつ交換・吸痰・体位調節を実施していた。夜間患者のSpO2:94...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4699FCD1E2381FFA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後として内服する予定であったアーチスト2.5mg1錠を内服していなかった。16時に受け持ち看護師が昼食後薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5DBA18879428496
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
休薬指示薬の服用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC0C20F6CAE8E655
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時50分訪室すると、22時交換予定のソルデム3Aが21時まで急速落下していた所を発見した。13時30分ごろ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C5130C9C6058E9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールあり、「うかっとしていて、夕食後の薬を飲むつもりが朝食後の薬を飲んでしまったよ。」との報告あり。自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD714C88316FF8CFB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌で化学療法目的に入院していた患者。 退院処方でロキソプロフェン60mg+レバミピド100mgの処方があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA73517D9B4641CB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンナトリウムのシリンジ交換を実施後、シリンジポンプの開始忘れアラームが鳴っているのを他看護師が発見する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7A98292D3F9F368
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
不安定狭心症に対して冠動脈バイパス術施行され、現在点滴治療・内服薬治療が行われている。術後より1回配薬を行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00341976599F77E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤治療に定期的に入院している患者。病棟から抗腫瘍剤の調製可能の連絡が入り混合調剤を開始した。その後、患者...