事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071854E4500E67E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5340F8DC754AEA93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院中の患者A.内視鏡科に対診しTCF施行した.下痢が続いており,内視鏡科から処方されていたカマは排便...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53004194867CCA21
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫で肺炎治療中の患者。当日外来オーダーでベナンバックスが入っていたため主治医に入院オーダーへ変更依頼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9AA867EAC7E04C9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術式から、『セメントスペーサーモールド』を使用予定であった。その中に使用するセメントは『セメックスRX』と聞い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE51E3CE1F4C5EC8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方が開始されていたが、○日の夕まで内服。翌勤務の朝の分の投薬がされていなかったのを、本日残薬確認で発見し、医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB65CAF27F44A299
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時にイホマイドの投与があることをペア看護師に申し送ったが、ウロミテキサンも同時に投与しなければいけないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D1A258F463851BE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病患者で寝る前にトレシーバを皮下注射している患者であり、シャント増設術を行い21時に帰室した。寝る前の血糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71194CE1B20CFCE0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管炎で入院した患者であり、ERCPのため朝から欠食となっていた。糖尿病代謝内科より欠食時はSS2とランタス併...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB96F2317FBEE4048
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法オーダーが前回のレジメン(ハラヴェン)と新たなレジメン(ドセタキセル)の入力があった。 診療記録を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53CD28966A16D944
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30低血糖症状の訴えがあり、訪室し血糖測定する。血糖値は29mg/dL。意識レベルは1-1であり、患者本人...