事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEECCF9A31D921E2F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊時に朝で処方切れになった内服薬(タリオン)の続きを渡さずに返してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5B3E96C429EF5D9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室入室前、手術申込み用紙の抗生剤のオーダー確認し抗生剤を生食100mLで溶解した。入室の申し送り時、パス用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD3EF93562B4F872
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
シロッカーオペ中に血圧低下、昇圧のための投薬をしたが濃度が薄かった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9A60A4A680E217E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日日勤帯AM9:00に投与指示のあったヘパリンカルシウム皮下注射の実施漏れ。 準夜PM9:00実施時にAMの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030CE5760E2F0611
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来受診後、切迫早産にて入院となった患者に鉄剤(フェルム)が処方された。 病棟へ上がる際、医師が入院処方箋を発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H286E149919901C73
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤投与1時間前の10時にイメンドカプセルを内服する予定であった。10時半に点滴の制吐剤を投与するために訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EE3472B688BF21B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アシクロビルを投与する際、投与前後にフラッシュせずエルネオパと同時投与した。翌勤務帯看護師がフラッシュ用の生理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F7640FC445D41FF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は生理食塩液500mLを42mL/hで持続点滴中であった。8時点滴確認時、患者は坐位、点滴残量200mL、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D9F64A54BA1A815
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者から「ゾルピデムください」と眠剤の希望があった。予測指示に従ってゾルピデム1錠を内服させたが、神経内科の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0F19CA7C3E26AF4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者は血糖コントロールのため、シュアポスト0.5mg3錠/分3が、朝食直前から開始することとなっていた。朝深...