事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A0CF3E05ECB351
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者には6時間毎(5時、11時、17時、23時)での抗生剤投与の指示が出ていた。朝のラウンド時に抗生剤を投与す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041DF54EF62158D9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/15夕食後の内服確認のために訪室した際に、明日より処方変更になるため残薬の確認行うと、本日で全て無くなるは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F0F7275F129DA6
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
15時頃、検査室の担当者が、翌日の採血予定スピッツと一緒に前日に提出した外注検査の病院控えと会計用紙を持参した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09445E18B68A36D8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮筋腫に対して開腹手術後硬膜外PCA投与中。硬膜外PCA流量の指示は4ml/hであったがダイアルが6ml/h...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D8CD8B7E67237E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中。IN-OUTチェックしており、利尿期になればピトレシン投与している。ピトレシン注射は、3段階希釈に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5419B0D3CE22FD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜看護師はエビリファイ24mgと記入のある薬袋から、薬包を出し患者に与薬した。しかしエビリファイではなくジプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED60F5DAC70AFD0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環保持のために生食を投与されている患者。生食を60mL/Hで投与していた。 18時にアミカシンの投与あり。あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F133A8D6EE7A14A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方を隔日処方でオーダーした。その際に21日間隔日投与とするため、11日分の処方をオーダーした。 オーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12CF431BA2775109
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
リフレックス15mg2錠、レクサプロ10mg2錠、ストラテラ40mg1CP、ジプレキサ10mg1錠、フルニトラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H137F1C373C196F3B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・セフトリアキソンNa(1g)2Vの指示を1Vしか投与しなかった。