事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3F202DF2DE2B313
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠40週1日GBS(+)陣痛発来で4時間ごとの生理食塩水100ml+ビクシリン1gの投与指示あり。初回投与を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A98225B5F1FBF87
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔での手術が終了し 空アンプルと残量をWチェックした。使用した麻薬(アルチバ2mg)をかたずけようとした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D9E3151DF56706F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法治療を開始する30分前に内服するよう指示が出ていた薬剤(制吐剤)を内服しないまま、治療を開始してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62710DF34BDA5125
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
成長ホルモン負荷試験で入院の12歳男児。本日検査2日目にドパストンで負荷試験行う予定だったが、処方されていなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DA47957B8D00472
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
成長ホルモンを眠前(21時頃)に皮下注している患者。長日勤で担当する際、指示コメントで情報収集したが入院したて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B10FC70678852F4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は胃体部癌の化学療法目的で入院となっていたが、治療のスケジュールは未定の状態であった。10月13日17:0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1964D77D21169F36
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中咽頭癌で放射線治療と化学療法を行っていた。治療の副作用で咽頭痛と口内炎あり、経口摂取が困難で9月20日に胃管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7AA98F4EB1B279B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
IPAHの患者で、4/29ACT組成変更+増量予定であった。患者Aは自身でACT注射薬を作成・更新を行っており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H633889589D01B910
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:45に全身麻酔前投薬(ミダゾラム・硫アト・ケタラール筋注用・単シロップ)の投与時間だった。8:42頃、担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H113BC36B3AF4DCBA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
IPAHの患者。内服は自己管理されていた。4/10より内服がオプスミット10mgからトラクリア250mgへ内服...