事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
94件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04655F0B36E328AF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
非常勤医師が定期の気管切開カニューレ（トラキオフレックス7.0カフなし）を交換した。15日後、主治医及び看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0581C2732674D509
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時に抗生剤タゾピペの投与指示あり。20:30投与開始。 21:15患者ベッドサイド行った際にまだ50ml程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07867560561D3EDB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法3クール目を施行していた。翌日16時に、側管注射があり、準備していた。準備する際に、時間3mLで施行す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B075E45D25C82C3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顎裂部腸骨移植術の器械出しについていた。術中、執刀医からの指示で、４?０バイクリルを持針器で渡し、術者が患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H113BC36B3AF4DCBA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
IPAHの患者。内服は自己管理されていた。4/10より内服がオプスミット10mgからトラクリア250mgへ内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1356330B98BF2B1C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の看護師が夕食後のガバペンと塩化ナトリウムの投薬を忘れた。次勤務の深夜帯の看護師が薬袋を確認していると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157318565D569D9B
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
7月22日、医師より便一般細菌検査、クロストリジウム検査の指示あり。7月23日、糞便採取したが休日であるため中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15AF03753CA0B6FE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方に交通事故で当院を受診された外来患者。 17時40分頃に抗生剤と鎮痛剤が外来処方でオーダーされたが、30分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1964D77D21169F36
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中咽頭癌で放射線治療と化学療法を行っていた。治療の副作用で咽頭痛と口内炎あり、経口摂取が困難で9月20日に胃管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AA0569E3E8EABFD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤室でカルボシステインを退院処方で一包化する際、２１包中９包にメトグルコ（２５０）が誤って一包化されていた。...
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