事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9F896E46ED50AF0
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法施行中であった。患者より点滴が外れたとナースコールあり。確認すると、側管ルートが完全に外れており、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070FA1447C215BC8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬の服用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8841FB9A7B065E7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
バーコードラベルの間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2212B1D1C9D01421
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルの薬液シリンジのラベルには「250μg(3ml)」と記載されていたが、シリンジポンプの設定は「15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H122F69F73FA55613
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フランドルテープを交換する際、一昨日の日付のものが貼付されているのを発見する。残薬を確認すると、記載範囲より1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA70D5C642DBE93AC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、検査結果で急遽退院になった肺炎患児。医師に退院処方内容を確認し、処方薬(セフゾン)をお渡しした。退院前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39D668A7B2F2FEAF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬与薬担当の看護師であった。内服薬の入れ替えの際にPTPシートのミラペックスが1錠余っており、与薬忘れが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004F2EB711F13620
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071854E4500E67E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA33709C8948176CF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬をケースにセットし、夕に患者に配薬してもらった。翌朝、夜勤帯ナースから電話で「持参薬のアダラートカプセル...