事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1024件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5654C5D5E5C97061
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重症肺炎で人工呼吸器管理されていたが、抜管後心うっ血認め、尿量測定し利尿剤の投与指示がされていた。継続指示にフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4F302EA0AB025A5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後１日目の患者、医師からの指示輸液４?（３）ソルデム３Ａ５００ｍｌ（ガスター２０ｍｇ１Ａ、プリンペラン１０ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B35C793D3852EFD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時、セフォチアム塩酸塩静注用１ｇは分割投与不可の薬剤であり、３バイアル払い出さなくてはならないところ、分割...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48C57F3CB23174BE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病で当科病棟入院中で、入院前より不眠にて睡眠外来にかかっている患者。 当事者は長日勤帯で受け持ち患者なくフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2C113E26B04A69
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ツムラ抑肝散２包を夕食後、寝る前で定期処方されていた。薬剤部から上がってきたものが朝食後、夕食後でセットされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA851D57F180C7C6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病で入院中の患者。当事者は夜勤であり長日勤看護師との引継ぎの際に、患者の外出希望について確認すると、そのよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9373B614FECAD657
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール静注５ｍｇ／１０ｍＬが処方されたが、ミオコール点滴静注５０ｍｇ／１００ｍＬを調剤した。監査でも発見で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA1F06E6B89B18C8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１はミオコール静注５ｍｇ／１０ｍＬのところ、誤ってミオコール点滴静注５０ｍｇ／１００ｍＬを調剤してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8C5DBE7F34A2700
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝性脳症のため入院し、○日からカナマイシンカプセル、その２日後からセンノシドが追加処方となっていた。２０時に寝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2F7C316BB1DA34D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フィニバックス点滴静注用０．５ｇ ３回分で、３瓶払い出すべきところ２瓶しか払い出さなかった。
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