事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
868件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC135C942852A341D
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
肝門部胆管腫瘍疑いがあり、ＥＲＣＰ施行し胆管の生検（組織診）、擦過細胞診を行った。生検した後に、擦過細胞診に使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H913F49402E5EC35F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤者はルプラック錠８ｍｇを調剤するべきところ、誤ってルプラック錠４ｍｇを調剤した。監査者も間違いに気付かずに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FBC6F05E0405D4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械出しについていた。手術終了後、器械カウントし準夜クリーンに申し送りをした。翌日、気腹チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3597B05722910FC
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
子宮頸癌の多発リンパ節転移・脳転移で放射線療法後の状態で、今回化学療法（２）クール目施行目的で入院していた患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F7DBC09C25113F1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カバサール錠０．２５ｍｇ ３錠 寝る前 １２日分（１週間に３回服用）の外来処方で、当事者１は３６錠調剤するべき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B35C793D3852EFD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時、セフォチアム塩酸塩静注用１ｇは分割投与不可の薬剤であり、３バイアル払い出さなくてはならないところ、分割...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6D342B08DD34EC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は開放性前腕骨骨折で骨接合し、術後２日目であった。患者は８時間毎に抗生剤を投与していた。看護師は、前回の投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9373B614FECAD657
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール静注５ｍｇ／１０ｍＬが処方されたが、ミオコール点滴静注５０ｍｇ／１００ｍＬを調剤した。監査でも発見で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18422AE5C8502923
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤者はトラマールＯＤ錠２５ｍｇ ４錠 ４日分の処方で、１６錠必要なところ４錠しか調剤しなかった。監査者も発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA1F06E6B89B18C8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１はミオコール静注５ｍｇ／１０ｍＬのところ、誤ってミオコール点滴静注５０ｍｇ／１００ｍＬを調剤してしまっ...
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