事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05069BF5082DC756
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PADで今回CAG、EVT目的で入院中の患者。内服薬は1日管理を行なっていた。 ○日より朝食後に内服するジャヌ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A6C213EB829635
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で、麻酔科医師の麻薬注射せん記載不備(交付年月日、施用年月日の抜け)を発見できずに受け取った。翌日の確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50097C36838959E2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全、肺炎、右足潰瘍で入院した患者。昼食時に内服カップに薬剤を入れる介助を行い、下膳時に内服カップが空になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0BDE47586B1F0B5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉鎖病棟内の患者の就前薬を配布しスタッフステーションに戻り配薬車に残薬がないか確認したつもりであった。その後患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E81B5AF7C6A400B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器加湿器のコンセントが抜けかけており、加湿できていなかった。 次勤務者とのダブルチェックの際に事象が発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA1F06E6B89B18C8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1はミオコール静注5mg/10mLのところ、誤ってミオコール点滴静注50mg/100mLを調剤してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H407B898A4D5D3DEE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
残存狭窄の治療目的で入院となった60代男性患者。Paf既往ありPCI後より内服調整中であった。自宅では本人が内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95F740574178525D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
神経内科医師より8時にエフピーOD錠を2錠・13時にエフピーOD錠1錠の内服指示があった。エフピーOD錠は覚せ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E7A4EA24296893A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃全摘術後、長日帯でICUに入室した患者。報告者の看護師Aは患者の手術受けを行っていた。術後、点滴投与指示あり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4343FB97AADBF3E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞の既往があり、バイアスピリン錠100mg1錠内服中であった。朝内服薬を配り、その後、他患者の手術出しの対...