事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FC5D44E06D8725A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医からの指示で1日のみラシックス140mg投与し、翌日から80mgに変更となると指示があり。しかし、２日続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EE51D5C3E4A2A49
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時30分頃、夜勤帯で日勤帯のインチャージの確認中、「○/13-ラシックス20mg内服再開」の指示を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC21ECB9578C5D28C
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
就寝中の患者が嘔吐・誤嚥したため窒息に至り死亡。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H864F962A9195E325
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
以前からアルロイドGを3×V・VSに内服中（注入）だったが、夕‐3×Vのみになっており、それに気付かずVSにも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99B96901D0DA4B24
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時より持参薬メインテート錠（0.625ｍｇ）血圧低下のため中止となっていた。指示にて22日朝分よりメインテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0C83784D02B5622
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴の患者。朝5時に点滴を更新した際、前日の点滴の滴下が遅かったこともあり少し速めて滴下をあわせた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32F82B09C556CE6E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与準備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC03A8DB268CDCB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高エネルギー外傷の患者で、緊急のCTが指示があった。骨盤レントゲンで骨折の疑いがあったためと尿意の訴えが強く、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF1BB26F3393C886
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
使用済みの麻薬の破棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE92AA08BC51EB100
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
90歳代の患者。誤嚥性肺炎で入院されている。患者はソルデム3A500mLとタガメット200mg・2mLの持続点...
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