事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
362件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71B31C3E514C1C56
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中、止血でプローリン６?０BV-1を使用していた。針が全て返った後、針カウンターを確認した際に１針足りない事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B5A849267184929
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９剤服用時点毎一包化の処方分包があったが一包化に含まれないフェロミアを払い出し忘れた。２日後の朝、病棟看護師は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5841B6982DD92A18
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者より、スライディングにひっかかったと申し送りがあったため、血糖値の記入を確認したが、１７時の枠に値が無か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC22BA3AE3E5D4411
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時よりミルリーラ開始の指示あり、ミルリーラ２A＋生食３mL 2/ｈ指示施行した。20時30分、閉塞でアラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77343F18380A562E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧低下でドーパミン５ｍＬ/ｈ開始の指示を確認していた。輸液ポンプをセットし、メイン８０Ｓ/Ｈの側管からＤＩＶ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6731E122767B9AF0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬でピソプロロール５ｍｇを内服していた患者に、メインテート０．６２５ｍｇ増量の処方があったため看護師は個人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACBEEFF71623E1E7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後（食後打ち）に、朝の施行後のラベルがインスリンと同じ所に残っておりそれを昼のインスリンラベルと勘違いし施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC88A6CA8514128C1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は内服を飲み忘れることを自覚しており、MSWにその記載があった。そのため、内服忘れがないか本人の薬袋の中の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E55CF8A21A3ECAA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は看護師管理で毎回配薬となっていた。手術のため入院時からプレタール、プラビックスの内服中止となっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB56FC82597385472
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服空シート回収していた。訪室時に空シートを回収し夜勤担当に内服しておりシート回収した旨伝えると、朝の薬は内服...
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