事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
481件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56FE2CDFB0342F4D
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟透析で、ヒューマリンＲ：1．0mL／ｈを持続注入中の患者の12：00血糖測定を病棟から依頼されていたが、測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD03DB1CCBA5ED7A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時長日のラウンドに回った。このとき患者のモニターを確認していなかった。日勤帯も自分の患者のみ見ていた。長日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2EC42D18E3849E0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCI後の患者に心電図モニターを装着できておらず，他看護師から指摘を受け気づいた。PCI後にモニターを装着する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB48436116ED384BE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
貧血、心不全で入院中の患者。ワーファリン2mg内服していたがINR：3.69で2日間ワーファリンを中止していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D28599075EF098C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛ありオキシコンチン錠40mg15錠3×内服コントロール中 疼痛あり、定時の23時より少し早めに薬を持っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB83091F7169140F8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝よりIABP2:1へウィーニングされており、DOB6.5γ、NAD0.25γで投与されている患者。 午後より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72638D5AF034E573
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右前腕骨幹部骨折のため骨接合術を受け、既往に糖尿病があるため内分泌・代謝科でも治療している患者。内服薬は看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5DC45E76A953C56
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者．セファクロルカプセルを3錠分3で内服していたが，昼食後の内服薬の空チェックをしたつもりにな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F483EB3A597295
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来であれば１２時間で入れる点滴が２４時間で区切ってあるところを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36AF7525249055A0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性心不全の患者。 元々、重曹錠 ５００ｍｇ２錠を朝・夕で内服している。日勤帯で中止の指示がでたが、３日後の朝...
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