事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
310件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6113C65AF4A37176
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DM、脳内出血後に短期記憶障害ある患者。入院時の内服セットでは間違いなく自己管理及び殻チェックとなっていた。薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE9CEF6BFAA01B82
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当医より１５時頃に点滴を15mL/H→20mL/Hに増量してほしいと電話を通じて口頭で指示を受けた。その後す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB603A55DDC63CDE0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定後、ヒューマリンＲを忘れ、アミノレバンを投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20035CB4DCB51E54
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患者はパーキンソン病の既往があり、手術前のブリーフィング時に麻酔科医、外科医と、「疾患に影響を及ぼすと思わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9630A13217AC527
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿に術前日にセンノシド２錠投与の指示があり、オーダーも4日付けで出ていた。手術2日前の3日の眠前に看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9355FCCF31BF602
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤務者から日勤への勤務交代後、永久気管孔に気管カニューレが留置されており、人工鼻にグリーンチューブを接続し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6735989B680A6057
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５：１０に手術室より集中治療センターへ入室した患者。入室を受け持ちしていた為、医師の指示に血糖測定４回／日で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H565DB6289B294591
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴更新時に２／４本目のソルデム３Ａをつなぐところ３／４本目のソルデム３Ａをつないでしまった。更新前に日付、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H205A20924C4C2AD7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方にてスペリア液28日分処方あり。内規にて28日分を7日分に4分割処方修正するところを忘れており、処方修...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60AFF7BD9534DA57
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢点滴使用していたが、翌日からＣＶポート使用予定であった。そのため、メインの点滴のオーダーが高カロリー輸液に...
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