事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
102件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7346E20F6EEEF331
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下垂体腫瘍摘出術後の中枢性尿崩症に対し内服調整しており、点鼻薬から内服に変更になり、更に８時、１５時、２２時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3B5BC27FD03807A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後１日目の患者，２２時に抗生剤を投与するように申し送られ，メモを取っていた。患者対応で非常に忙しく，メモをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H559FBA4C2F28B50D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院の処方で2日間マグコロール50gという処方が出ており重複ではないか？と他の薬剤師から問い合わせがあり、確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35359687D464A427
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ランマークの皮下注射の指示があった。注射ラベルをスマートデバイスで読み込むが「ＲＰが確定していません」と表示さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE37983D63E8300C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スライディングオーダーで増量指示に気づかず過少投与となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA869257CE511AAB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時に昼食直前のインスリン注射の単位を確認するために訪室する。患者より「夕方は何単位だったっけ？」との質問が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F7F5DE70F98E2C8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右手にインサイトより0時から12時でビーフリード500mL、12時から24時ソルアセトF500mLとアスパラカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56885EB577414D01
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来０時に投薬予定であった抗生剤（フルマリン）を投薬し忘れていることに５時に気がついた。次回投薬時間が１２時で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F1ABC41E71C3FDA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF84C993BFD133C9A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科の腫瘍摘出術で取れた腫瘍を冷却するために、手術室にある凍ったソルラクト輸液を使用しようとしたところ、手術...
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