事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1756DFDD417465B9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。朝の内服確認を行った。空チェックを行った際、マグラックスが１錠足りないことを確認した。錠数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3061A19B2EC428FA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血圧 めまいの精査目的で入院.入院前より下痢症状あり。入院後も整腸剤等で調整するが改善みられなかった。長日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB007AC695C849137
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病がある患者。朝食前の血糖値156ｍｇ/dLに対し、インスリンスケールが151ｍｇ/dLから対応であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9ACA3BE0B21C1A48
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時に点滴を更新し、滴下時間を確認した。21時に点滴を確認するため、患者の元へ訪室。点滴は2時までの予定であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0C3FBC1DF264D87
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕よりロンサーフ内服開始患者に重複して同じ処方がされており、それを重複したまま患者に説明し手渡していたのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8C617B30182E675
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝6時に投与するべき点滴の準備を怠り、定時に投与出来ずに2時間遅れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AD749B3D666B9D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣肉腫にて化学療法施行のため、右前腕に血管確保を行いテープで固定し点滴施行されていた。パクリタキセル施行中日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7BF64737F7DAFBE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カリウムの点滴の薬剤照合と作成を看護師2名で行った。しかし、投与開始時のダブルチェックは行わなかった。23時5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB593029CE85F098
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰椎椎間板ヘルニアにより後方摘出術を実施。患者は9：20に出棟し、11：54に病棟へ帰室。手術中10：00にセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H624E0DCC2051D66E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中咽頭癌で経管栄養投与している患者で糖尿病の既往があり、内分泌科より血糖測定とインスリン注射の定期打ちの指示が...
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