事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F81009198C87652
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夕方、シャワーより戻りモニター再開。一度アラームが鳴り、解除(時間不明)した。その後、用紙が出ていたが、夜間ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DD0E9E12688AC88
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時頃外線より朝のアムロジピン・オルメテックの内服保留の口頭指示を他の看護師が受ける。休憩から戻った際にその旨...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51E21A2782A9E0C0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日からデカドロン内服開始。内服カートに朝夕でセットしてあるが、処方箋では朝昼であったことを他看護師によって発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42217B4146D14473
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術を受ける患者の坐薬を遅番でセットし、冷蔵庫に保管していた。退院時に残っていた坐薬を患者に返却したが、退院後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B49CE1FD4D30F33
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
連日、アルブミン投与中の患者。本日分の点滴ケースの中に献血アルブミン2Vが用意されていたため投与した。後から注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F168B95F520075E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
複雑痔瘻根治術後1日目の患者。本日朝の内服薬を渡した際、術後の内服薬全てを患者へ渡し、内服方法を説明しA管理と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2F0786CC538388E
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
膵頭部腫瘍切除術の目的で入院。術前より糖尿病代謝内科を受診し、インスリンの決め打ち注射を行っていた。術後ICU...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB9F33FDE107AD3D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前の血糖測定忘れを、21:00に気がついた。21:00に血糖値上昇を認め、是正のためインスリン投与を開始し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB4D299E82E5D365
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜間帯、ナースコールが鳴り看護師が訪室するが、患者Aからは「ナースコールを押していない」と言われた。患者Aの手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB337684611FF7D17
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
分娩後、出血が多いため安静室へ帰室する。追加されたアトニン点滴の残量が多く残っていたため、輸液ポンプ設置し、輸...