事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A7DAF74D74269FA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
献血ヴェノグロブリンＩＨ５ｇ１００ｍＬ２瓶を４時間かけて投与との医師指示であった。１瓶を５０ｍＬ／Ｈで投与しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079CC667A79D1469
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を一包化で自己管理されている患者であり、普段から内服直前に内服薬を薬袋から取り出し、内服している。夕食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2C9D22D435536B8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OP後転棟され、その際申し送りで、ベースの点滴は終了し抗生剤だけであると言われる。1時間80mlで朝まで投与終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB64C275DB3C6B2A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖に対してインスリンを持続点滴投与していた患者。昼食前に低血糖のためインスリンを一時中止し、昼食後に0.6...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92853BCB171FE179
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖値が41mg/dLであったため、医師の口頭指示でヒューマリンRの持続注入を中止した。中止する際、看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C65F68759266D9F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時の側管点滴薬で、フィルタ禁止のイントラリポリスをフィルタを通る接続部につないで投与してしまった。当事者がそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0567E2C49ED0627
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前10時前、消化器内科より、B型肝炎の患者が抗体マイナスの人に噛みついたので、グロブリンとワクチンを投与した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96B7BB4C725E83B8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9:58より手術開始。医師が骨弁に穴を開ける際、骨弁固定時に別の医師が追加で穴を開ける際にドリルを使用した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8BFD3F14744BFF8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で、内服薬の準備を行った。3時頃に内服準備を行い、パソコンの画面でチェックした。 朝の与薬時に、本人のと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6A68D10A4AF45D9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
松果体腫瘍で入院中の10歳代の患児。 夕より六君子東が朝・夕で内服開始となっていた。情報収集をする際に、「漢方...
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