事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1617件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A7DAF74D74269FA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
献血ヴェノグロブリンＩＨ５ｇ１００ｍＬ２瓶を４時間かけて投与との医師指示であった。１瓶を５０ｍＬ／Ｈで投与しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56FE2CDFB0342F4D
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟透析で、ヒューマリンＲ：1．0mL／ｈを持続注入中の患者の12：00血糖測定を病棟から依頼されていたが、測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4D3811001C5229F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院からの診療情報提供書が薬剤部へFAXされた。現在の処方に、「ストラテラカプセル25mg 1C 1×A」と記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7346E20F6EEEF331
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下垂体腫瘍摘出術後の中枢性尿崩症に対し内服調整しており、点鼻薬から内服に変更になり、更に８時、１５時、２２時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71B31C3E514C1C56
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中、止血でプローリン６?０BV-1を使用していた。針が全て返った後、針カウンターを確認した際に１針足りない事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B5A849267184929
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９剤服用時点毎一包化の処方分包があったが一包化に含まれないフェロミアを払い出し忘れた。２日後の朝、病棟看護師は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F81009198C87652
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕方、シャワーより戻りモニター再開。一度アラームが鳴り、解除（時間不明）した。その後、用紙が出ていたが、夜間ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3B5BC27FD03807A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後１日目の患者，２２時に抗生剤を投与するように申し送られ，メモを取っていた。患者対応で非常に忙しく，メモをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1756DFDD417465B9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。朝の内服確認を行った。空チェックを行った際、マグラックスが１錠足りないことを確認した。錠数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3061A19B2EC428FA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血圧 めまいの精査目的で入院.入院前より下痢症状あり。入院後も整腸剤等で調整するが改善みられなかった。長日勤...
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