事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124F807D88A1294E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
V-VECMO装着中の患者。2時間ごとにV-VECMO酸素フラッシュしており、21時15分頃に酸素流量を指示の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BA7C28DCBA3239A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日使用した眼科器械をマニュアルに沿って確認した。顕微鏡カバーがないことに気づき、洗浄室・使用した部屋・顕微鏡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2801871F6FE2FD1A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定と回路を確認をしチェックリストに記載した後に、加湿の水の追加と水滴除去、ウォータートラップの整備を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H293A4E4961947486
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時30分よりERCP検査があり、透視室に機材を搬送し準備を行った。光原の準備をしカメラをつなぎ、IDカード...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DBBC231F6FFBADA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析機器のチェックで、本来200mL/minの血流が125mL/minであったことに気付き、確認すると血流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F7F5DE70F98E2C8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右手にインサイトより0時から12時でビーフリード500mL、12時から24時ソルアセトF500mLとアスパラカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69A2EEB5ACE04930
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着したまま退院
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F81009198C87652
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夕方、シャワーより戻りモニター再開。一度アラームが鳴り、解除(時間不明)した。その後、用紙が出ていたが、夜間ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FABC107C1955E79
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
みぎ手のインサイトより0時から12時でビーフリード500mL、12時から24時ソルアセトF500mLとアスパラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC86939607BC3AE9
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
イレウス管挿入後入院となり、低圧持続吸引開始した。入院の引き継ぎのため退室し、他スタッフへ設定環境を整えてもら...